Ảnh Tin Hot
Hiển thị các bài đăng có nhãn Tin Hot. Hiển thị tất cả bài đăng
Hiển thị các bài đăng có nhãn Tin Hot. Hiển thị tất cả bài đăng
Bệnh
tiểu đường biểu hiện qua triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm.
Nếu chỉ dựa vào dấu hiệu bệnh lý kinh điển như thường được mô tả theo
kiểu 3 nhiều – ăn nhiều, uống nhiều và tiểu nhiều – thì sẽ bỏ sót nhiều
trường hợp tiểu đường. vì khi bước vào thế kỷ 21, căn bệnh này đã biến
thể nên ít khi xuất hiện với hình ảnh bệnh lý lớp lang thứ tự như trong
sách vở.
Nếu
chỉ dựa trên đặc tính một thời của bệnh tiểu đường là người bệnh càng
lúc càng khát nước, càng gầy mòn, đến độ thầy thuốc Đông y đặt tên cho
căn bệnh này là chứng tiêu khát, thì càng dễ lầm vì nhiều người mắc bệnh
tiểu đường tuy có thể uống nước nhiều hơn bình thường nhưng không hề ốm
o, mà trái lại, béo phì! Khó hơn nữa cho việc chẩn đoán là tiểu đường
trong nhiều trường hợp lại biểu lộ một cách âm ỉ với các triệu chứng
đánh lạc hẳn hướng định bệnh như đau vai, đãng trí, mất ngủ, mệt mỏi,
thay đổi cá tính…, khiến bệnh nhân mất nhiều thời gian do điều trị không
đúng hướng. Do đó, không lạ gì những trường hợp phát hiện bệnh quá trễ
do chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng.
Nếu không thể trông cậy vào tiêu chí chủ quan, cách tốt nhất là tiến hành xét nghiệm ngay cả khi không có dấu hiệu nghi ngờ. Thông thường, trong nước tiểu không có chất đường, thận chỉ bài tiết chất đường trong nước tiểu khi trong 24 giờ trước đó lượng đường trong máu cao hơn 180mg.
Như thế, nhiều người bị bệnh tiểu đường vẫn không có đường trong nước tiểu nếu đường huyết tuy tăng cao nhưng dưới 160mg. Thử đường trong nước tiểu tuy là phương pháp đơn giản, rẻ tiền và tiện lợi cho người bệnh nhưng không chính xác để định bệnh và không trung thực để theo dõi bệnh, ngoại trừ giá trị báo động cho người đã bị bệnh là đường huyết đã tăng cao, nếu như người bệnh không có phương tiện xét nghiệm nào khác.
Nếu theo định nghĩa, tiểu đường là bệnh lý do tăng lượng đường trong máu thì biện pháp cơ bản để xác minh căn bệnh này là phương pháp đo đường huyết. Trị số bình thường của đường huyết dao động trong khoảng 80-110mg. Cần lưu ý là nhiều phòng xét nghiệm áp dụng một đơn vị đo lường khác là mol (1 mol tương đương 1,8mg). Như thế, gọi là nghi ngờ bệnh tiểu đường khi lượng đường trong máu cao hơn 120mg hay 65 mol. Cho đến nay, đo đường huyết trong tĩnh mạch lúc bụng đói vẫn là phương pháp phổ biến. Phương pháp này tuy vậy không có giá trị tuyệt đối, vì:
- Chỉ phản ánh lượng đường trong máu vào thời điểm xét nghiệm. Không thể khẳng định bệnh nhân không bị bệnh tiểu đường khi trị số xét nghiệm trong định mức bình thường nếu chỉ thử máu theo kiểu xuân thu nhị kỳ, vì không ai dám quả quyết là lượng đường trong máu hôm qua cũng bình thường!
- Lượng đường trong máu lúc sáng sớm có thể tăng cao hơn bình thường, dù người thử máu chưa bị bệnh tiểu đường- có thể do nhịn đói suốt đêm trước, lo lắng suốt đêm hay ngày hôm trước đã dùng thuốc có tác dụng phụ làm tăng đường huyết.
Do đó, không thể dựa vào kết quả của một lần xét nghiệm để khẳng định, chẩn đoán một cách hời hợt. Trong tiến trình theo dõi bệnh tiểu đường trên người đã bị bệnh cũng vậy. Không thể đánh giá diễn tiến của bệnh nếu chỉ dựa vào vài kết quả thử máu.
Trong trường hợp nghi ngờ, cũng như để giảm tối đa độ ngờ của kỹ thuật xét nghiệm, nhiều thầy thuốc đặt nặng giá trị vào phương pháp đo đường huyết sau khi ăn. Với người không bị bệnh, cho dù có ăn ngọt bao nhiêu thì đường huyết vẫn trở về định mức bình thường trong vòng 2 giờ sau bữa ăn. Đường huyết càng cao sau bữa ăn và càng chậm trở về trị số bình thường cho thấy bệnh tiểu đường càng nặng.
Bên cạnh đó, còn một số xét nghiệm đặc hiệu, như HbA1C có độ chính xác không chỉ hơn nhiều lần phương pháp đo đường huyết trong tĩnh mạch mà còn thể hiện mức độ ổn định của đường huyết trong nhiều tuần trước thời điểm xét nghiệm. Trị số bệnh lý của HbA1C càng cao chứng tỏ đường huyết đã dao động rất nhiều trong thời gian trước đó. Nếu thầy thuốc quên, bệnh nhân nên cố nhớ để mạnh dạn yêu cầu nhà điều trị tiến hành thử nghiệm này nhằm có cái nhìn trung thực về diễn biến của bệnh tình thay vì tự “ru ngủ” với một vài kết quả xét nghiệm may mắn trong định mức bình thường.
Nói chung, phát hiện bệnh tiểu đường với phương tiện chẩn đoán hiện nay không khó, trừ khi: Không ít thầy thuốc bỏ sót căn bệnh này mỗi khi khám bệnh vì chưa đánh giá đúng mức mối nguy của bệnh tiểu đường; rất nhiều người bệnh cố tình tránh né sự thật, từ chối tầm soát với suy nghĩ thà không biết thì thôi. Tiểu đường vì thế vẫn còn là căn bệnh nặng!
 |
| Nguyên nhân gây bệnh tiểu đường |
Nếu không thể trông cậy vào tiêu chí chủ quan, cách tốt nhất là tiến hành xét nghiệm ngay cả khi không có dấu hiệu nghi ngờ. Thông thường, trong nước tiểu không có chất đường, thận chỉ bài tiết chất đường trong nước tiểu khi trong 24 giờ trước đó lượng đường trong máu cao hơn 180mg.
Như thế, nhiều người bị bệnh tiểu đường vẫn không có đường trong nước tiểu nếu đường huyết tuy tăng cao nhưng dưới 160mg. Thử đường trong nước tiểu tuy là phương pháp đơn giản, rẻ tiền và tiện lợi cho người bệnh nhưng không chính xác để định bệnh và không trung thực để theo dõi bệnh, ngoại trừ giá trị báo động cho người đã bị bệnh là đường huyết đã tăng cao, nếu như người bệnh không có phương tiện xét nghiệm nào khác.
Nếu theo định nghĩa, tiểu đường là bệnh lý do tăng lượng đường trong máu thì biện pháp cơ bản để xác minh căn bệnh này là phương pháp đo đường huyết. Trị số bình thường của đường huyết dao động trong khoảng 80-110mg. Cần lưu ý là nhiều phòng xét nghiệm áp dụng một đơn vị đo lường khác là mol (1 mol tương đương 1,8mg). Như thế, gọi là nghi ngờ bệnh tiểu đường khi lượng đường trong máu cao hơn 120mg hay 65 mol. Cho đến nay, đo đường huyết trong tĩnh mạch lúc bụng đói vẫn là phương pháp phổ biến. Phương pháp này tuy vậy không có giá trị tuyệt đối, vì:
- Chỉ phản ánh lượng đường trong máu vào thời điểm xét nghiệm. Không thể khẳng định bệnh nhân không bị bệnh tiểu đường khi trị số xét nghiệm trong định mức bình thường nếu chỉ thử máu theo kiểu xuân thu nhị kỳ, vì không ai dám quả quyết là lượng đường trong máu hôm qua cũng bình thường!
- Lượng đường trong máu lúc sáng sớm có thể tăng cao hơn bình thường, dù người thử máu chưa bị bệnh tiểu đường- có thể do nhịn đói suốt đêm trước, lo lắng suốt đêm hay ngày hôm trước đã dùng thuốc có tác dụng phụ làm tăng đường huyết.
Do đó, không thể dựa vào kết quả của một lần xét nghiệm để khẳng định, chẩn đoán một cách hời hợt. Trong tiến trình theo dõi bệnh tiểu đường trên người đã bị bệnh cũng vậy. Không thể đánh giá diễn tiến của bệnh nếu chỉ dựa vào vài kết quả thử máu.
Trong trường hợp nghi ngờ, cũng như để giảm tối đa độ ngờ của kỹ thuật xét nghiệm, nhiều thầy thuốc đặt nặng giá trị vào phương pháp đo đường huyết sau khi ăn. Với người không bị bệnh, cho dù có ăn ngọt bao nhiêu thì đường huyết vẫn trở về định mức bình thường trong vòng 2 giờ sau bữa ăn. Đường huyết càng cao sau bữa ăn và càng chậm trở về trị số bình thường cho thấy bệnh tiểu đường càng nặng.
Bên cạnh đó, còn một số xét nghiệm đặc hiệu, như HbA1C có độ chính xác không chỉ hơn nhiều lần phương pháp đo đường huyết trong tĩnh mạch mà còn thể hiện mức độ ổn định của đường huyết trong nhiều tuần trước thời điểm xét nghiệm. Trị số bệnh lý của HbA1C càng cao chứng tỏ đường huyết đã dao động rất nhiều trong thời gian trước đó. Nếu thầy thuốc quên, bệnh nhân nên cố nhớ để mạnh dạn yêu cầu nhà điều trị tiến hành thử nghiệm này nhằm có cái nhìn trung thực về diễn biến của bệnh tình thay vì tự “ru ngủ” với một vài kết quả xét nghiệm may mắn trong định mức bình thường.
Nói chung, phát hiện bệnh tiểu đường với phương tiện chẩn đoán hiện nay không khó, trừ khi: Không ít thầy thuốc bỏ sót căn bệnh này mỗi khi khám bệnh vì chưa đánh giá đúng mức mối nguy của bệnh tiểu đường; rất nhiều người bệnh cố tình tránh né sự thật, từ chối tầm soát với suy nghĩ thà không biết thì thôi. Tiểu đường vì thế vẫn còn là căn bệnh nặng!
Ngày
nay, ung thư dạ dày là loại ung thư nặng có tỷ lệ phát bệnh cao. Khả
năng chữa khỏi ung thư dạ dày rất thấp. Phần lớn bệnh nhân ung thư dạ
dày giai đoạn sớm không được phát hiện kịp thời do những biểu hiện của
bệnh này thời kỳ đầu không rõ rệt. Vậy làm thế nào để phát hiện sớm ung
thư dạ dày?
Triệu chứng của ung thư dạ dày giai đoạn đầu.
1.Trướng bụng đầy hơi: Triệu chứng này xuất hiện trong suốt quá trình mắc bệnh của bệnh nhân ung thư dạ dày. Có trên 70% số bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn đầu có biểu hiện trướng bụng đầy hơi rõ rệt. Tình trạng này thường xảy ra trong những thời điểm yên tĩnh. Khi hoạt động thể thao, phân tán tư tưởng, triệu chứng này mất đi nhưng vẫn khiến hiệu quả điều tiết ăn uống của bệnh nhân suy giảm.
2.Ợ chua, nóng ruột ( nóng dạ dày): Các bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn đầu thường có cảm giác khó chịu, nhâm nhẩm đau ở dạ dày, uống thuốc thấy giảm. Một số trường hợp sau khi ăn có cảm giác khó chịu, ợ nóng, khi đi khám có thể bị chẩn đoán nhầm sang viêm dạ dày.
3.Sút cân, mệt mỏi: Hiện tượng này xuất hiện do bệnh nhân có biểu hiện chán ăn lâu ngày. Thực tế chán ăn mệt mỏi cũng là biểu hiện sớm của ung thư dạ dày. Nhưng do không có cơn đau dữ dội nên nhiều bệnh nhân đã chủ quan không đi khám.
Những bệnh nhân mắc bệnh thời gian dài, có thể xuất hiện hiện tượng xuất huyết đường tiêu hóa, biểu hiện như nôn ra máu, đại tiện phân đen, hoặc xét nghiệm tìm thấy hồng cầu trong máu.
Triệu chứng Ung thư dạ dày giai đoạn muộn
Những biểu hiện dưới đây của ung thư dạ dày giai đoạn muộn thực chất là những biểu hiện của ung thư dạ dày giai đoạn sớm nhưng biểu hiện nặng hơn.
1.Sút cân và thiếu máu
Đau bụng dữ dội, thời gian đau lâu, uống thuốc không đỡ.
Bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn cuối khả năng di căn cao. Thông thường là trực tiếp xâm lấn sang các tạng xung quanh như tụy, gan, đại tràng ngang … hoặc cũng có thể di căn hạch ổ bụng, hạch cạnh dạ dày, di căn xa … Có trường hợp di căn hạch thượng đòn, hoặc theo đường máu di căn đến gan, phổi, não, xương, buồng trứng … từ đó xuất hiện dịch ổ bụng, vàng da, sưng gan v.v… Bên cạnh đó, khối u dạ dày có thể dẫn tới các biến chứng thủng dạ dày, xuất huyết, hoại tử, tắc .v.v… Bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn cuối còn có biểu hiện đau thượng vị, chán ăn, sút cân, mệt mỏi, buồn nôn, nôn ói, đại tiện ra máu hoặc phân đen v.v…
2.Triêu chứng khác
Bệnh nhân ung thư dạ dày vùng hang vị có thể thấy hiện tượng nuốt nghẹn, nôn. Ung thư dạ dày có thể dẫn tới thủng dạ dày cấp, đau bụng, viêm phúc mạc. Một số trường hợp lại có biểu hiện tiêu chảy, táo bón, đau bụng dưới, sốt …
Ung thư dạ dày giai đoạn cuối triệu chứng rất rõ rệt, vì vậy khiến bệnh nhân rất đau đớn. Việc phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, điều trị sớm sẽ nâng cao hiệu quả điều trị.
Tags: Benh vien noi tiet, bệnh viện nội tiết, benh vien noi tiet trung uong ha noi
 |
| Triệu trứng ung thư dạ dày |
Triệu chứng của ung thư dạ dày giai đoạn đầu.
1.Trướng bụng đầy hơi: Triệu chứng này xuất hiện trong suốt quá trình mắc bệnh của bệnh nhân ung thư dạ dày. Có trên 70% số bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn đầu có biểu hiện trướng bụng đầy hơi rõ rệt. Tình trạng này thường xảy ra trong những thời điểm yên tĩnh. Khi hoạt động thể thao, phân tán tư tưởng, triệu chứng này mất đi nhưng vẫn khiến hiệu quả điều tiết ăn uống của bệnh nhân suy giảm.
2.Ợ chua, nóng ruột ( nóng dạ dày): Các bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn đầu thường có cảm giác khó chịu, nhâm nhẩm đau ở dạ dày, uống thuốc thấy giảm. Một số trường hợp sau khi ăn có cảm giác khó chịu, ợ nóng, khi đi khám có thể bị chẩn đoán nhầm sang viêm dạ dày.
3.Sút cân, mệt mỏi: Hiện tượng này xuất hiện do bệnh nhân có biểu hiện chán ăn lâu ngày. Thực tế chán ăn mệt mỏi cũng là biểu hiện sớm của ung thư dạ dày. Nhưng do không có cơn đau dữ dội nên nhiều bệnh nhân đã chủ quan không đi khám.
Những bệnh nhân mắc bệnh thời gian dài, có thể xuất hiện hiện tượng xuất huyết đường tiêu hóa, biểu hiện như nôn ra máu, đại tiện phân đen, hoặc xét nghiệm tìm thấy hồng cầu trong máu.
Triệu chứng Ung thư dạ dày giai đoạn muộn
Những biểu hiện dưới đây của ung thư dạ dày giai đoạn muộn thực chất là những biểu hiện của ung thư dạ dày giai đoạn sớm nhưng biểu hiện nặng hơn.
1.Sút cân và thiếu máu
Đau bụng dữ dội, thời gian đau lâu, uống thuốc không đỡ.
Bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn cuối khả năng di căn cao. Thông thường là trực tiếp xâm lấn sang các tạng xung quanh như tụy, gan, đại tràng ngang … hoặc cũng có thể di căn hạch ổ bụng, hạch cạnh dạ dày, di căn xa … Có trường hợp di căn hạch thượng đòn, hoặc theo đường máu di căn đến gan, phổi, não, xương, buồng trứng … từ đó xuất hiện dịch ổ bụng, vàng da, sưng gan v.v… Bên cạnh đó, khối u dạ dày có thể dẫn tới các biến chứng thủng dạ dày, xuất huyết, hoại tử, tắc .v.v… Bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn cuối còn có biểu hiện đau thượng vị, chán ăn, sút cân, mệt mỏi, buồn nôn, nôn ói, đại tiện ra máu hoặc phân đen v.v…
2.Triêu chứng khác
Bệnh nhân ung thư dạ dày vùng hang vị có thể thấy hiện tượng nuốt nghẹn, nôn. Ung thư dạ dày có thể dẫn tới thủng dạ dày cấp, đau bụng, viêm phúc mạc. Một số trường hợp lại có biểu hiện tiêu chảy, táo bón, đau bụng dưới, sốt …
Ung thư dạ dày giai đoạn cuối triệu chứng rất rõ rệt, vì vậy khiến bệnh nhân rất đau đớn. Việc phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, điều trị sớm sẽ nâng cao hiệu quả điều trị.
Tags: Benh vien noi tiet, bệnh viện nội tiết, benh vien noi tiet trung uong ha noi
sự
ảnh hưởng của môi trường, điều kiện sống khiến tỷ lệ bệnh nhân ung thư
da ngà càng tăng cao. Nhưng rất nhiều bệnh nhân không nắm bắt được các
biểu hiện, triệu chứng của căn bệnh này, các chuyên gia của Bệnh viện
Ung bướu Hiện đại Quảng Châu thấy rằng cần giúp đỡ bệnh nhân ung thư da
sớm phát hiện ra các dấu hiệu của bệnh. Vậy các dấu hiệu đó được thể
hiện qua những triệu chứng nào?
Triệu chứng ung thư da
Ung
thư biểu mô tế bào vảy được biến đổi bởi chứng dày sừng, bạch sản và
các bệnh tiền ung thư khác. Phát triển tương đối nhanh, tổn thương ban
đầu có thể là các vết loét; hoặc nổi nốt hình dạng giống như súp lơ,
không xâm lấn sâu, phần đáy không cố định; hoặc có hình bướm, xâm lấn
sâu, gây tổn hại lớn, thường ảnh hưởng đến xương. Ung thư biểu mô tế bào
vảy thường kèm theo nhiễm trùng có mủ, đau đớn, mùi hôi thối. Có thể
xuất hiện di căn hạch. Ung thư da tế bào vảy phần niêm mạc pát triển
nhanh và dễ di căn nhất.
Ở thời kỳ khởi phát, ung thư tế bào đáy thường không có biểu hiện bất thường, giai đoạn đầu thường xuất hiện các mụn có đáy tương đối cứng, các mụn này nổi trên bề mặt da sau đó vỡ ra thành các ổ loét mà phần viền xung quanh nổi lên giống như miệng núi lửa, phần đáy lồi lõm không bằng phẳng, phát triển chậm. Loại ung thư tế bào này ít di căn, đầu tiên chỉ là những hạt dạng như bóng nước, sau đó ăn lan ra xung quanh, hình thành nên các vết loét.
Ung thư da tế bào vảy thường xuất hiện ở bệnh nhân trong độ tuổi 30--50, còn ung thư tế bào đáy thường xuất hiện ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Ung thư tế bào vảy thường phát triển nhanh, ung thư tế bào đáy phát triển chậm hơn. Ung thư tế bào vảy thường xuất hiện ở dưới môi, lưỡi, mũi, âm hộ, ở những vị trí giao nhau của niêm mạc da, vết loét có viền xung quanh cao lên màu đỏ, cứng, dạng hình tròn, giống như súp lơ, xuất hiện phản ứng viêm ngoại biên rõ rệt, nổi nhiều hạch. Ung thư tế bào đáy thường xuất hiện ở hốc mắt, khóe mắt trong, mũi, má, trán, mu bàn tay; Xung quanh vết loét có viền dạng sáp, hình hạt, có thể có màu đen, có chút phản ứng viêm, rất ít di căn, thường xâm lấn sâu vào tổ chức dưới da.
Cá biểu hiện lâm sàng của ung thư da
1.Màu sắc: Đa số ung thư da có biểu hiện là các nốt ruồi có màu sắc hỗn hợp nâu, đen, đỏ, trắng, xanh không đều nhau.
2.Lan tỏa ra xung quanh: các nốt ruổi có phần viền xung quanh ngày một mở rộng và có hình thái giống như dạng răng cưa.
3.Bề mặt: không nhẵn. Bề mặt thô nhám, có dạng vảy, đôi khi có hiện tượng chảy máu hoặc mủ.
4.Vùng da xung quanh tổ chức bệnh có thể bị phù nề, hoặc mất độ sáng da ban đầu, hoặc chuyển sang màu trắng, màu xám.
5.Cảm giác bất thường: có cảm giác ngứa, rát hoặc đau cục bộ.
6.Các chuyên gia của Bệnh viện Ung bướu Hiện đại Quảng Châu cho rằng: Khi có một trong các triệu chứng trên, người bệnh cần kịp thời đến bệnh viện có uy tín để kiểm tra, chẩn đoán, tránh tình trạng phát hiện bệnh quá muộn rất đáng tiếc.
Tags: Benh vien noi tiet, bệnh viện nội tiết, benh vien noi tiet trung uong ha noi
Triệu chứng ung thư da
 |
| Các triệu chứng của ung thư da |
Ở thời kỳ khởi phát, ung thư tế bào đáy thường không có biểu hiện bất thường, giai đoạn đầu thường xuất hiện các mụn có đáy tương đối cứng, các mụn này nổi trên bề mặt da sau đó vỡ ra thành các ổ loét mà phần viền xung quanh nổi lên giống như miệng núi lửa, phần đáy lồi lõm không bằng phẳng, phát triển chậm. Loại ung thư tế bào này ít di căn, đầu tiên chỉ là những hạt dạng như bóng nước, sau đó ăn lan ra xung quanh, hình thành nên các vết loét.
Ung thư da tế bào vảy thường xuất hiện ở bệnh nhân trong độ tuổi 30--50, còn ung thư tế bào đáy thường xuất hiện ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Ung thư tế bào vảy thường phát triển nhanh, ung thư tế bào đáy phát triển chậm hơn. Ung thư tế bào vảy thường xuất hiện ở dưới môi, lưỡi, mũi, âm hộ, ở những vị trí giao nhau của niêm mạc da, vết loét có viền xung quanh cao lên màu đỏ, cứng, dạng hình tròn, giống như súp lơ, xuất hiện phản ứng viêm ngoại biên rõ rệt, nổi nhiều hạch. Ung thư tế bào đáy thường xuất hiện ở hốc mắt, khóe mắt trong, mũi, má, trán, mu bàn tay; Xung quanh vết loét có viền dạng sáp, hình hạt, có thể có màu đen, có chút phản ứng viêm, rất ít di căn, thường xâm lấn sâu vào tổ chức dưới da.
Cá biểu hiện lâm sàng của ung thư da
1.Màu sắc: Đa số ung thư da có biểu hiện là các nốt ruồi có màu sắc hỗn hợp nâu, đen, đỏ, trắng, xanh không đều nhau.
2.Lan tỏa ra xung quanh: các nốt ruổi có phần viền xung quanh ngày một mở rộng và có hình thái giống như dạng răng cưa.
3.Bề mặt: không nhẵn. Bề mặt thô nhám, có dạng vảy, đôi khi có hiện tượng chảy máu hoặc mủ.
4.Vùng da xung quanh tổ chức bệnh có thể bị phù nề, hoặc mất độ sáng da ban đầu, hoặc chuyển sang màu trắng, màu xám.
5.Cảm giác bất thường: có cảm giác ngứa, rát hoặc đau cục bộ.
6.Các chuyên gia của Bệnh viện Ung bướu Hiện đại Quảng Châu cho rằng: Khi có một trong các triệu chứng trên, người bệnh cần kịp thời đến bệnh viện có uy tín để kiểm tra, chẩn đoán, tránh tình trạng phát hiện bệnh quá muộn rất đáng tiếc.
Tags: Benh vien noi tiet, bệnh viện nội tiết, benh vien noi tiet trung uong ha noi
Bệnh giang mai
Theo
các bác sĩ chuyên khoa của Phòng khám đa khoa 59 Khương Trung cho biết:
Trước đây người ta thường nói đến phòng bệnh cho cá nhân bằng xà phòng,
mở calomel, mở Pénicilline… nhưng thực ra không có phương pháp nào là
chắc chắn khi quan hệ với người mắc bệnh giang mai.
Dùng
thuốc ngay trong những giờ đầu sau khi giao hợp cũng là muộn vì xoắn
khuẩn giang mai đã xâm nhập qua các xây xát vi thể, rồi xâm nhập đi theo
đường bạch huyết vào các hạch rất nhanh.
Dùng
bao cao su che chắn dương vật có thể ngăn chặn được phần nào nhưng vẫn
là phương tiện không đảm bảo, do xoắn khuẩn giang mai có thể xâm nhập
qua điểm tiếp xúc khác không được che chắn.
Có
thể ứng dụng trị liệu dự phòng khi tiếp xúc với người mắc bệnh giang
mai, Benzathine Pénicilline tan trong dầu tiêm bắp một liều duy nhất 2,4
triệu đơn vị có hiệu lực 2-3 tuần, hoặc Procaine Pénicilline Aluminum
Monostéarate (PAM) tiêm bắp liều duy nhất 600.000 đơn vị, có hiệu lực
phòng bệnh trong 5-6 ngày.
Tóm
lại, giang mai trong thai kỳ sẽ để lại cho thai nhi nhiều biến chứng
hết sức nghiêm trọng, nên việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là
hết sức cần thiết. Muốn vậy thai phụ cần được khám thai định kỳ, nhất là
những tháng đầu của thai kỳ, trong đó có xét nghiệm tầm soát giang mai.
Biểu hiện bệnh giang mai
Săng
giang mai điển hình là các nốt cứng màu đỏ không đau, khi chạm vào
giống như xương sụn, bề mặt bị viêm loét, bao phủ bởi các dịch rỉ tiết
ra hoặc vảy mỏng, đường viền bằng phẳng. Số lượng tổn hại đa phần là một
hoặc nhiều, thường phát sinh ở bộ phận sinh dục. Nam giới thường mọc ở
da quy đầu, rãnh quy đầu, quy đầu và dây chằng. Đồng thời hạch bạch
huyết ở hai bên bẹn sưng to nhưng không đau.
Biểu hiện khi bệnh phát triển tới giai đoạn II
Những
bệnh nhân sau khi mắc bệnh giang mai mà không điều trị thường từ 6 tuần
đến 6 tháng có thể phát triển thành giai đoạn II. Triệu chứng bệnh
giang mai ở thời kỳ đầu có biểu hiện là các triệu chứng trên toàn thân:
mệt mỏi, sốt, nhức đầu, đau họng, đau cơ, đau khớp, chán ăn…và các triệu
chứng khác. Hơn nửa số người bệnh có hạch bạch huyết toàn thân sưng to,
đôi khi gan lá lách sưng to. Khoảng 70% số bệnh nhân có biểu hiện nổi
mụn, gọi là mụn giang mai. Mụn giang mai có rất nhiều biểu hiện, thông
thường phân bố đối xứng, khá rộng và không có cảm giác ngứa. Trong giai
đoạn II bệnh giang mai có thể xảy ra rụng tóc theo từng mảng hoặc phân
tán. Có lúc sẽ nguy hiểm đến các cơ quan như hệ thống thần kinh, xương,
mắt…
Biểu hiện khi bệnh phát triển tới giai đoạn III
Xuất hiện sau khi nhiễm khuẩn 2 năm trở lên. Chủ yếu có những trường hợp dưới dây:
-
Giang mai lành tính giai đoạn cuối. Có thể xâm phạm đến bất cứ cơ quan
nào trên cơ thể, nhưng thường gặp nhất là tấn công da và xương. Tổn
thương da biểu hiện là các nốt ở da và dưới da bị loét. Các nốt chủ yếu
phát sinh trên mặt, chân tay, thân người. Tập chung phân bố không đối
xứng, không đau, tiển triển chậm, dần dần thành lở loét. Nếu lan sang
niêm mạc khoang miệng và niêm mạc mũi có thể dẫn đến thủng ngạc cứng,
ngạc mềm và vách ngăn mũi. Tổn thương xương chủ yếu là viêm màng xương.
- Giang mai tâm huyết quản. Có thể bị viêm động mạch chủ, ảnh hưởng chức năng van động mạch chủ.
- Giang mai thần kinh: liệt tủy sống, liệt mất trí nhớ, teo dây thần kinh thị giác…
Trên
đây là những giới thiệu cơ bản của bác sĩ chuyên khoa Phòng khám đa
khoa 59 Khương Trung chúng tôi về biểu hiện lâm sàng ở các giai đoạn
của bệnh giang mai. Nếu bạn vẫn còn những thắc mắc có thể tư vấn trực
tiếp với các chuyên gia của chúng tôi. Ngoài ra, đăng ký qua mạng có thể
được miễn phí đăng ký và được ưu tiên sắp xếp bác sĩ khám bệnh. Bạn
cũng có thể gọi điện đến đường dây nóng: 0438 288 288 hoặc tư vấn trực
tiếp qua yahoo.
Viêm âm hộ do nấm:
Đây là những tổn thương thường gặp nhất, xảy ra sau khi điều trị kháng sinh, sát khuẩn tại chỗ, ở người bị tiểu đường. Âm hộ đỏ, che phủ bởi chất bựa trắng. Tổn thương lan rộng khắp tầng sinh môn, rãnh bẹn và mặt trong đùi. Viêm âm họ do nấm đi kèm theo viêm âm đạo và đái buốt cuối bãi.
Viêm âm hộ do ký sinh trùng:
Chủ yếu là do Trichomonas vaginalis, ít ngứa hơn do nấm. Người bệnh phàn nàn bỏng rát, giao hợp đau, khí hư có mùi khó chịu. Phối hợp với viêm âm đạo là đặc trưng. Thường tìm thấy mần bệnh khi soi tươi.
Viêm âm hộ do vi khuẩn:
Lậu cầu: Cấp tính ở 20% số trướng hợp, Âm hộ đỏ, phù, khí hư nhiều, có mủ. Nói chung có phối hợp với viêm niệu đạo, viêm tuyến Sken.
Hemophilus Vaginalis: Gây ra viêm âm hộ rất ngứa, khí hư có mùi tỏi.
Viêm âm hộ do tiếp xúc. Hay gặp, liên quan đến kích thích hay do dị ứng bởi:
Thuốc tẩy
Nước thơm
Bao cao su
Mỡ gây tê tại chỗ
Thuốc điều trị tại chỗ: Podophylin, Penicicilin
Benh vien noi tiet, bệnh viện nội tiết, benh vien noi tiet trung uong ha noi
Đây là những tổn thương thường gặp nhất, xảy ra sau khi điều trị kháng sinh, sát khuẩn tại chỗ, ở người bị tiểu đường. Âm hộ đỏ, che phủ bởi chất bựa trắng. Tổn thương lan rộng khắp tầng sinh môn, rãnh bẹn và mặt trong đùi. Viêm âm họ do nấm đi kèm theo viêm âm đạo và đái buốt cuối bãi.
Viêm âm hộ do ký sinh trùng:
Chủ yếu là do Trichomonas vaginalis, ít ngứa hơn do nấm. Người bệnh phàn nàn bỏng rát, giao hợp đau, khí hư có mùi khó chịu. Phối hợp với viêm âm đạo là đặc trưng. Thường tìm thấy mần bệnh khi soi tươi.
Viêm âm hộ do vi khuẩn:
Lậu cầu: Cấp tính ở 20% số trướng hợp, Âm hộ đỏ, phù, khí hư nhiều, có mủ. Nói chung có phối hợp với viêm niệu đạo, viêm tuyến Sken.
Hemophilus Vaginalis: Gây ra viêm âm hộ rất ngứa, khí hư có mùi tỏi.
Viêm âm hộ do tiếp xúc. Hay gặp, liên quan đến kích thích hay do dị ứng bởi:
Thuốc tẩy
Nước thơm
Bao cao su
Mỡ gây tê tại chỗ
Thuốc điều trị tại chỗ: Podophylin, Penicicilin
Benh vien noi tiet, bệnh viện nội tiết, benh vien noi tiet trung uong ha noi
Tần suất thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn (STM) khá cao và là một
mục tiêu điều trị mới của dân số này. Bài tổng quan này tóm tắt những
hiểu biết hiện nay về tần suất, nguyên nhân, các tương quan sinh lý bệnh
của thiếu máu trong STM và những yếu tố nguy cơ cũng như lợi ích của
việc điều trị thiếu máu bằng các thưốc erythropoietin trong STM.
Tần suất thiếu máu trong STM
Tần suất của thiếu máu ở bệnh nhân STM có phân suất tống máu thấp thay đổi khá rộng từ 4-61% (trung bình 18%).1-15 Sự biến thiên này một phần do việc sử dụng không đồng nhất các định nghĩa về thiếu máu của các báo cáo. Định nghĩa thiếu máu của Tổ chức Y tế thế giới tính đến sự khác biệt về giới trong sự phân bổ các giá trị hemoglobin (nồng độ hemoglobin < 13 g/dL ở nam và < 12 g/dL ở nữ),16 trái lại Hiệp hội Thận Quốc gia định nghĩa thiếu máu khi hemoglobin £ 12 g/dL ở nam và nữ mãn kinh.17 Những định nghĩa chuẩn về thiếu máu này không dựa trên những quy phạm về sinh lý hay dân số đã được biết. Mặc dù không thống nhất về định nghĩa, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy tần suất của thiếu máu tăng ở những bệnh nhân STM có bệnh thận đi kèm, tuổi cao, và có nhiều triệu chứng nặng hơn khi so sánh với những người ít triệu chứng hơn. Một số báo cáo ghi nhận tần suất thiếu máu cũng khá cao ở những bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn.18-20 Nguyên nhân thiếu máu trong STM Thiếu máu xảy ra khi có sự thiếu hụt lượng hồng cầu mới được tạo ra tương đối so với lượng hồng cầu già bị chết đi. Erythropoietin, một yếu tố tăng trưởng glycoprotein 30,4-kDa tạo ra từ thận, là thành phần chính điều hòa khối lượng hồng cầu và cung cấp oxygen cho mô.21-24 Erythropoietin ngăn ngừa sự chết theo chương trình của các tế bào gốc dòng hồng cầu và do đó kích thích sự tăng sinh, trưởng thành, và biệt hóa.23 Bất kỳ yếu tố nào làm thận giảm bài tiết erythropoietin hoặc làm tủy xương giảm đáp ứng với erythropoietin đều có thể gây thiếu máu.
Thiếu máu thiếu sắt hiện diện ở < 30% những bệnh nhân STM, nghĩa là đa số bệnh nhân là thiếu máu đẳng bào, thường được xem là thiếu máu của bệnh lý mạn tính. Các đặc tính lâm sàng kết hợp với tăng nguy cơ thiếu máu ở dân số STM được liệt kê trong Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ góp phần vào thiếu máu ở bệnh nhân STM. Một số nguyên nhân quan trọng được tóm tắt trong Hình 1. Suy thận mạn thường đi kèm với STM và là yếu tố dự báo độc lập của thiếu máu. Bệnh thận mạn mức độ trung bình đến nặng (GFR < 60 ml/phút) không có suy tim, sự giảm sản xuất erythropoietin và hemoglobin có liên quan với giảm độ lọc cầu thận. Khoảng 20-40% dân số này có thiếu máu.4,9,26,27 Bảng 1. Các đặc tính lâm sàng kết hợp với tăng nguy cơ thiếu máu Tuổi cao Giới nữ Bệnh thận mạn (tăng creatinine huyết thanh hoặc giảm GFR) Giảm chỉ số khối cơ thể Dùng thuốc ức chế men chuyển Phù chân stm-h1 Một số nghiên cứu cũng cho thấy thiếu máu thường đi kèm với giảm chỉ số khối cơ thể, gợi ý những bệnh nhân suy kiệt (cachexia) có nguy cơ bị thiếu máu nhiều hơn. Nồng độ của các cytokines tiền viêm trong huyết thanh tăng cao ở những bệnh nhận STM có suy kiệt góp phần gây thiếu máu. Các cytokines tiền viêm bao gồm yếu tố hoại tử mô a (TNF-a), interleukin-1, và interleukin-6 làm phá vỡ nhiều khâu trong quá trình tạo hồng cầu, như giảm bài tiết erythropoietin từ thận, ức chế hoạt động của erythropoietin, và giảm sinh khả dụng của dự trữ sắt cho quá trình tổng hợp hemoglobin.28-31 Các cytokines tiền viêm cũng làm tăng nồng độ hepcidin, hormone peptide có nguồn gốc từ gan.32-33 Hepcidin tương tác với ferroportin và các protein vận chuyển sắt khác ở tế bào ruột để ức chế hấp thu sắt qua đường ruột qua đó làm giảm cung cấp sắt cho sự tổng hợp hemoglobin.32-33 Trên chuột bị suy tim do nhồi máu cơ tim, thiếu máu liên kết với sự hoạt hóa của con đường tín hiệu TNF-a/Fas.34 Số lượng tế bào gốc tủy xương và khả năng tăng sinh của các tế bào này giảm 40-50% ở chuột bị suy tim so với nhóm chứng. Quá trình chết tế bào theo chương trình tăng 3 lần ở các tế bào gốc của chuột suy tim có tương quan chặt với sự tăng hoạt động của TNF-a/Fas ở tế bào T và các tế bào tiêu diệt tự nhiên ở tủy xương.34 Trên bệnh nhân STM, nồng độ các cytokines tiền viêm gia tăng (TNF-a và các thụ thể TNF tan trong nước) và các chất đánh dấu viêm khác trong máu (C-reactive protein) tỷ lệ nghịch với nồng độ hemoglobin.35 Hệ renin-angiotensin đóng một vai trò không thể thiếu trong việc điều hòa thể tích huyết tương và hồng cầu. Tăng tín hiệu angiotensin II ở thận sẽ làm thay đổi áp lực oxygen quanh ống thận (peritubular oxygen tension), một yếu tố điều hòa then chốt cho sự bài tiết erythropoietin.21,24 Giảm áp lực oxygen ở các nguyên bào sợi quanh ống (peritubular fibroblasts) của vỏ thận kết hợp với tăng tăng nồng độ các dạng oxygen phản ứng trong tế bào dẫn đến tăng hoạt hóa HIF-1 (hypoxia inducible factor-1) và sự biểu hiện gene erythropoietin.36 Angiotensin II làm tăng bài tiết erythropoietin do làm giảm lưu lượng máu thận và tăng tái hấp thu ở ống thận gần.21 Angiotensin II cũng kích thích trực tiếp lên các tế bào gốc của hồng cầu ở tủy xương.37 Nồng độ erythropoietin tăng vừa phải ở bệnh nhân STM tương ứng với mức độ hoạt hóa của hệ renin-angiotensin.38 Ức chế hệ renin-angiotensin bằng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin làm giảm sản xuất erythropoietin và giảm nồng độ hemoglobin.12,39,40 Ức chế men chuyển cũng làm xúc tác cho quá trình phá vỡ của Ac-SDKP, chất ức chế quá trình sinh hồng cầu. Ở những bệnh nhân STM có thiếu máu được điều trị bằng ức chế men chuyển có hoạt động của men chuyển trong huyết thanh thấp, nồng độ Ac-SDKP tăng so với những người STM không thiếu máu.41 Huyết thanh lấy từ những bệnh nhân thiếu máu STM có nồng độ Ac-SDKP cao gây ức chế sự hình thành các nguyên hồng cầu khi cấy so với huyết thanh của những người STM không thiếu máu hay nhóm chứng khỏe mạnh. Tác động của ức chế men chuyển lên hematocrit thì phức tạp khi ức chế men chuyển có thể làm giảm sản xuất hồng cầu và cũng làm giảm thể tích huyết tương (xem phần thảo luận về pha loãng máu ở dưới). Trong các thử nghiệm lâm sàng, khi ức chế he renin-angiotensin thường kết hợp với giảm nhẹ hemoglobin có ý nghĩa thống kê.12,40,42 Thiếu máu thường đi kèm với các triệu chứng cơ năng và thực thể của sung huyết, gợi ý tăng thể tích huyết tương có thể góp phần vào thiếu máu trong STM do quá trình pha loãng máu. Trong số 37 bệnh nhân STM thiếu máu không phù, một kỹ thuật đánh dấu albumin bằng đồng vị phóng xạ để đo trực tiếp thể tích huyết tương cho thấy 46% bệnh nhân hematocrit thấp có thể tích hồng cầu bình thường, như vậy có thể quy cho thiếu máu làm tăng thể tích huyết tương và hậu quả là pha loãng máu.3 Bệnh nhân bị pha loãng máu có lâm sàng tương tự như những người có thể tích hồng cầu giảm nhưng có nguy cơ tử vong cao hơn trong quá trình theo dõi. Việc sử dụng erythropoietin nhằm làm tăng khối lượng hồng cầu ở bệnh nhân pha loãng máu có thể làm tăng nhiều hơn thể tích máu toàn bộ cùng với những hậu quả lâm sàng xấu hơn. Điều trị tích cực bằng lợi tiểu có thể làm giảm thể tích huyết tương và điều chỉnh hiệu quả hơn thiếu máu ở những bệnh nhân có pha loãng máu. Các hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu Khi không có bệnh tim thực thể, nồng độ hemoglobin giảm nặng (4-5 g/dL) kết hợp với giữ muối nước, giảm lưu lượng máu thận và độ lọc cầu thận, và bằng chứng của hoạt hóa thần kinh thể dịch.43 Những đáp ứng tim-thận này có thể do ảnh hưởng của thiếu máu nặng trên độ nhớt máu, áp lực oxygen ở giường mao mạch, và hiệu lực của nitric oxide.44,45 Mức độ thiếu máu nhẹ hơn có thể góp phần vào sự hoạt hóa thần kinh thể dịch và tiến triển của bệnh trong STM.46 Ở những bệnh nhân có hội chứng b-thalassemia, suy tim là một biến chứng thường gặp qua trung gian của các tác động huyết động học và thần kinh thể dịch của thiếu máu mạn nặng và quá tải sắt thứ phát sau truyền sắt lâu ngày.47 Điều trị sắt tích cực làm giảm đáng kể nhưng không loại bỏ được nguy cơ suy tim ở những bệnh nhân này.
Nồng độ hemoglobin trong máu là một yếu tố quyết định quan trọng sự cung cấp oxygen cho co xương vận động. Bệnh nhân STM thiếu dự trữ sinh lý để bù trừ sự giảm hemoglobin và có biểu hiện giảm khả năng hoạt động gắng sức.48 Một số nhà nghiên cứu đã báo cáo sự kết hợp giữa giảm hemoglobin với giảm chức năng nhiều theo phân loại NYHA.3,15,49 Kalra và cộng sự50 đã chứng minh mối quan hệ tuyến tính giữa giảm hemoglobin với mức tiêu thụ oxygen đỉnh ở những bệnh nhân thiếu máu STM có hemoglobin < 13 g/dL. Khối cơ tim tăng 25% ở chuột bị thiếu máu mạn.51 Một tỷ lệ nghịch giữa giá trị hemoglobin hay hematocrit với phì đại thất trái cũng được mô tả trong các nghiên cứu lâm sàng ở những bệnh nhân phải lọc thận định kỳ hoặc bệnh thận mạn trước giai đoạn lọc thận.52 Trong một phân nhóm bệnh nhân STM trong thử nghiệm RENAISSANCE (the Randomized Etanercept North American Strategy to Study Antagonism of Cytokines) với dữ liệu MRI tim, tăng 1 g/dL hemoglobin kết hợp với giảm 4,1 g/m2 khối cơ thất trái sau 24 tuần.49 Kết quả này độc lập với nghiên cứu điều trị thuốc và không cung cấp bằng chứng quan hệ nhân quả giữa những thay đổi của hemoglobin với những thay đổi về khối cơ thất trái. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên trên những bệnh nhân bệnh thận mạn, hemoglobin gia tăng với điểu trị erythropoietin nhưng không kết hợp với giảm phì đại thất trái.53-54 Thiếu máu và dự hậu lâm sàng Giảm hemoglobin trong STM được chứng minh làm tăng nguy cơ nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân.2-6,8,9,11-13,15,19,42,49 Các kết quả này gợi ý một sự liên quan tuyến tính giữa giảm hemoglobin và tăng nguy cơ tử vong. Trong các nghiên cứu phân tích hemoglobin như là một biến liên tục, giảm 1 g/dL hemoglobin kết hợp độc lập với tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong (Hình 2). Những cơ chế tiềm tàng liên kết thiếu máu với tăng nguy cơ tử vong trong STM chưa được mô tả nhưng có thể liên quan đến những biến đổi về tình trạng chịu tải của thất và cấu trúc tim, sự hoạt hóa thần kinh thể dịch, hay giảm khả năng dọn dẹp các gốc tự do. Thiếu máu cũng có thể là một dấu chứng của bệnh cơ tim căn bản nặng hơn. stm-h2
stm-h2
Hình 2. Ước lượng tỉ số rủi ro (KTC 95%) cho tử vong do mọi nguyên nhân kết hợp với giảm 1 g/dL hemoglobin. Ước lượng theo mô hình rủi ro tỉ lệ Cox có điều chỉnh các biến không đồng nhất. Các nghiên cứu của Al-Ahmad, Kosiborod và Mozaffarian ước lượng tỉ số rủi ro từ dữ liệu được công bố cho rằng giảm 1 g/dL hemoglobin tương đương với giảm 3% hematocrit. Phân tích của Mozaffarian bao gồm những bệnh nhân có hematocrit ≤ 37,5%. Anand và cộng sự không báo cáo khoảng tin cậy cho ước lượng nguy cơ. Maggione và cộng sự ước lượng nguy cơ từ 2 dân số nghiên cứu trong đăng bộ IN-CHF và thử nghiệm lâm sàng Val-HeFT. Các tiếp cận điều trị Truyền máu cho những bệnh nhân bệnh tim mạch có thiếu máu còn tranh cãi. Theo hướng dẫn của Hội Thầy thuốc Hoa Kỳ (American College of Physicians) và Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology), "ngưỡng truyền máu" cho những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ tim mạch là hemoglobin từ 6-8 g/dL.55 Trong 78 974 bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, truyền máu kết hợp với tỉ lệ tử vong 30 ngày thấp hơn có ý nghĩa ở những người có hematocrit ≤ 30% lúc nhập viện.56 Trong 838 bệnh nhân nặng (26% bệnh tim mạch), duy trì hemoglobin 10-12 g/dL không mang lại thêm lợi ích nào trên tử vong 30 ngày so với duy trì hemoglobin 7-9 g/dL.57 Truyền máu có thể đi kèm với những tai biến phụ khác bao gồm ức chế miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, dễ nhạy cảm với kháng nguyên HLA, và quá tải sắt.58,59 Với những dữ liệu về nguy cơ và lợi ích này, truyền máu được xem xét như là điều trị cấp cho thiếu máu nặng tùy từng trường hợp nhưng có lẽ không phải là một chiến lược điều trị sống còn trong điều trị dài hạn thiếu máu mạn ở bệnh nhân STM. Mặc dù nồng độ erythropoietin tăng vừa phải trong STM, nhưng mức tăng này thấp hơn so với các dân số thiếu máu khác.27,38,60 Theo đó, thiếu máu trong STM có thể đáp ứng với bổ sung erythropoietin ngoại sinh. Cơ chế chính trong đó erythropoietin kích thích tạo hồng cầu là ức chế quá trình chết theo chương trình của các tế bào gốc hồng cầu tại tủy xương.23 Thụ thể erythropoietin là một thành viên của dòng họ thụ thể cytokine nhóm I.61 Sự gắn kết của erythropoietin với thụ thể sẽ hoạt hóa các đường truyền tín hiệu chống chết tế bào theo chương trình.23,62 Các tế bào gốc hồng cầu ở tủy xương thoát khỏi quá trình chết theo chương trình sẽ tăng sinh dẫn đến sự trưởng thành và phát triển của các tiền nguyên hồng cầu và nguyên hồng cầu. Tiếp đến, sự tăng sinh tế bào lưới xảy ra và nồng độ hemoglobin gia tăng. Có 3 thuốc erythropoietin được dùng trong điều trị thiếu máu: epoetin-a, epoetin-b (cả hai đều là erythropoietin người tái tổ hợp [rHuEpo]), và darbepoetin-a.31 rHuEpo được tổng hợp đầu tiên vào năm 1985, 2 năm sau gene erythropoietin được nhân bản, và được Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép sử dụng trên lâm sàng trong điều trị thiếu máu ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối vào năm 1998.63 Các nghiên cứu trước đó trên những bệnh nhân bệnh thận mạn lọc thận định kỳ cho thấy tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 150-200 UI/kg mỗi tuần (trong 1 hoặc chia làm 3 liều)làm tăng nồng độ hemoglobin lên 10-12 g/dL trong 83-90% bệnh nhân thiếu máu có bệnh thận mạn.64 Thời gian bán hủy trong huyết tương của rHuEpo sau khi tiêm tĩnh mạch từ 6-8 giờ. Khoảng 25% liều dùng được hấp thu sau khi tiêm dưới da, nhưng thời gian bán hủy huyết tương lên đến > 24 giờ.65 Số lượng rHuEpo tiêm dưới da cần để đạt hemoglobin mục tiêu ở những bệnh nhân bệnh thận mạn ít hơn 25% liều cần dùng khi tiêm tĩnh mạch.65 Darbepoetin-a là một đồng phân liên kết N, tác dụng kéo dài của erythropoietin người được FDA chấp thuận cho điều trị thiếu máu ở bệnh thận mạn năm 2001.30 So với hai erythropoietin tự nhiên và tái tổ hợp, nó có ái lực mạnh hơn với thụ thể erythropoietin và thời gian bán hủy huyết tương gần 48 giờ, do đó khoảng cách liều điều trị duy trì sẽ dài hơn từ 1-2 tuần.66,67
Hiệu quả điều trị của rHuEpo trên bệnh nhân thiếu máu STM được báo cáo đầu tiên bởi Silverberg và cộng sự.1 Trong một thiết kế nghiên cứu mở, 26 bệnh nhân STM thiếu máu (NYHA III-IV và hemoglobin <> 45% sau 3 tháng hoặc tiêm dưới da 1 mũi nước muối sinh lý. Sắt và folate cũng được bổ sung bằng đường uống ở những bệnh nhân dùng rHuEpo. So sánh với nhóm giả dược, nhóm điều trị rHuEpo làm tăng có ý nghĩa hemoglobin (11,0±0,5 g 14,3±1,0 g/dL, P < 0,05), đỉnh hấp thu oxygen (11,0±1,8 g 12,7±2,8 mL/phút/kg, P < 0,05), thời gian gắng sức bằng thảm lăn (590±107 g 657119 giây, P < 0,004). Sự tăng nồng độ hemoglobin liên quan tuyết tính với tăng đỉnh hấp thu oxygen (r = 0,53; P < 0,02).70 Những bệnh nhân có thiếu máu do pha loãng lẫn thiếu máu thực sự với thể tích hồng cầu giảm dường như đều cải thiện khả năng gắng sức khi điều trị với rHuEpo. Trong phân nhóm pha loãng máu với tăng thể tích huyết tương, hematocrit tăng đáp ứng với rHuEpo là do giảm thể tích huyết tương. Khi mà liều lợi tiểu không thay đổi trong suốt nghiên cứu, các kết quả này gợi ý erythropoietin có tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp lên sự điều hòa thể tích huyết tương của thận.
Những tính chất về dược lực và dược động học của darbepoetin-a được so sánh trên 33 bệnh nhân STM có thiếu máu (hemoglobin ≤ 12,5 g/dL) so với 30 người khỏe mạnh.71 Darbepoetin-a được dùng mỗi tháng 1 lần với liều 20 mg/kg hay cao hơn làm tăng kéo dài nồng độ hemoglobin ở bệnh nhân STM thiếu máu mà không gây tác dụng phụ nặng nề nào.71 Hiệu quả của điều trị bằng darbepoetin-a (0,7 mg/kg tiếm dưới da mỗi 2 tuần trong 26 tuần) trên khả năng dung nạp với gắng sức được đánh giá trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có so sánh với giả dược trên 41 bệnh nhân STM thiếu máu (hemoglobin 9-12 g/dL).72 Kết quả cho thấy tác dụng có lợi của darbepoetin-a trên thời gian gắng sức và chất lượng cuộc sống khi so sánh với giả dược.72 Một thử nghiệm khác lớn hơn STAMINA HeFT (Studies of Anemia in Heart Failure Trial) thực hiện trên 300 bệnh nhân STM thiếu máu nhằm xác định có cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống hay không đã hoàn tất quá trình lấy mẫu nhưng kết quả chưa được công bố.73
Những nguy cơ tiềm tàng khi điều trị bằng erythropoietin
Điều trị bằng erythropoietin làm tăng nguy cơ tạo huyết khối. Nguy cơ này một phần do tác dụng từ sự tăng nồng độ hemoglobin, tăng độ nhớt máu hay sự tương tác tiểu cầu-hồng cầu hoặc do tác động trực tiếp của erythropoietin lên tiểu cầu hay các tế bào nội mạc.74-76 Các nghiên cứu về tỉ lệ huyết khối do điều trị bằng rHuEpo ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có thiếu máu lọc thận định kỳ cho những kết quả khác nhau.77-79 Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn nhất tính đến thời điểm hiện tại, Besarab và cộng sự77 so sánh hiệu quả của rHuEpo trên mục tiêu hematocrit thấp 30% với mục tiêu hemoglobin bình thường 42% trên 1233 bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phải lọc thận có bệnh tim mạch đi kèm. Nghiên cứu này đã phải kết thúc sớm do xu hướng tăng nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong ở nhóm mục tiêu hematocrit 30% (RR = 1,3; 95% CI; 0,9-1,9). Cơ chế chưa rõ, trong mỗi nhóm điều trị giá trị hemoglobin cao hơn thì nguy cơ thấp hơn.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh nhân thiếu máu bị ung thư cổ tử cung, điều trị rHuEpo mạn kết hợp với tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu độc lập với hematocrit.80
Điều trị rHuEpo cũng kết hợp với tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên có so sánh với giả dược ở những bệnh nhân ung thư vú và ung thư vùng đầu cổ.81,82 Các tai biến huyết khối không phải là nguyên nhân gây tử vong thường gặp trong các nghiên cứu này. Mặc dù các kết quả trên bệnh thận mạn và dân số bị ung thư có thể không đúng trực tiếp cho những bệnh nhân STM nhưng nó gợi ý cần có những thử nghiệm khác để xác định hiệu quả và độ an toàn dài hạn của các thuốc erythropoietin trên dân số STM.
Trong thử nghiệm lâm sàng nhỏ trên bệnh nhân thiếu máu STM được tóm tắt ở trên, không có tai biến huyết khối hay tác dụng phụ khác nào của erythropoietin trên gần 300 bệnh nhân.1,68-70,72 Việc dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và kháng đông ở bệnh nhân STM có thể làm nhẹ đi tác dụng tiền đông của các thuốc erythropoietin.
Dùng rHuEpo dài ngày thường kết hợp với tăng huyết áp.83,84 Các cơ chế có thể bao gồm tăng khối lượng hồng cầu làm tăng độ nhớt máu, thay đổi môi trường thần kinh thể dịch, và tác dụng trực tiếp trên cấu trúc và chức năng vi mạch.84,85 Ở những bệnh nhân bệnh thận mạn, các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp gồm tăng nhanh hematocrit trong quá trình điều trị, hematocrit ban đầu thấp, dùng rHuEpo tiêm mạch liều cao và yếu tố di truyền liên quan đến tăng huyết áp.85
Các tác dụng phụ đáng kể khác của rHuEpo được báo cáo gồm co giật và ngừng tạo hồng cầu do hình thành kháng thể chống lại erythropoietin.
Vai trò của bổ sung sắt
Mặc dù thiếu sắt chỉ rõ ràng trong thiểu số bệnh nhân STM, thiếu sắt chức năng, đặc trưng bởi giảm khả năng dự trữ sắt của ở mô để cung cấp cho quá trình tạo hồng cầu, có thể là vấn đề thường gặp trong STM.86 Một số nghiên cứu nhỏ có giá trị trên bệnh nhân thiếu máu STM cho thấy hemoglobin tăng đáng kể với điều trị bằng rHuEpo tiêm tĩnh mạch và bổ sung sắt đường uống.69,70 Hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Thận Quốc gia khuyến cáo dùng sắt đường tĩnh mạch để duy trì nồng độ ferritin huyết thanh từ 100-800 ng/mL và độ bão hòa transferrin 20-50% nhằm tối ưu hóa đáp ứng lâm sàng với các thuốc erythropoietin.17 Mặc dù dạng trình bày sucrose sắt và gluconate sắt tĩnh mạch không gây phản ứng phản vệ và thường được dung nạp tốt ở dân số bệnh thận mạn, vẫn cần lưu ý về sự quá tải sắt kết hợp với tăng nguy cơ nhiễm trùng và tai biến tim mạch.17,87,88 Cần xác định thêm về hiệu quả và độ an toàn của bổ sung sắt bằng đường tĩnh mạch trên những bệnh nhân thiếu máu STM có thiếu sắt chức năng.
Khuyến cáo cho thực hành hiện nay
Những hướng dẫn lâm sàng về STM gần đây ít thảo luận về việc đánh giá và chọn lựa điều trị thiếu máu.89,90 Với cơ sở dữ liệu đã có, cần khuyến cáo đo nồng độ hemoglobin đối với những bệnh nhân STM mỗi sáu tháng một lần nhằm phát hiện thiếu máu vì những lợi ích có thể có nếu được đánh giá và điều trị đúng mức. Việc đánh giá bao gồm đo lường sắt, các chất dinh dưỡng khác và tính độ lọc cầu thận. Đối với những người có thiếu máu trung bình - nặng (hemoglobin < 11 g/dL) và bệnh thận mạn trung bình - nặng đi kèm (GFR ≤ 60 mL/phút), hướng dẫn hiện nay của Hiệp hội Thận Quốc gia khuyến cáo điều trị bằng erythropoietin và bổ sung sắt để đạt hemoglobin mục tiêu 12 g/dL.17,27 Mục tiêu tiên phát của điều trị là cải thiện chất lượng cuộc sống. Do thiếu những bằng chứng và dữ liệu về dự hậu dài hạn và sự lo lắng về tỉ lệ tử vong tăng ở những dân số thiếu máu khác, không khuyến cáo dùng erythropoietin cho những bệnh nhân STM thiếu máu nhẹ và có chức năng thận bảo tồn.91
BS. Lê Hoài Nam - PGS.TS. Châu Ngọc Hoa - Giảng viên Đại hoc Y Dược TP.HCM
Tags: Benh vien noi tiet, bệnh viện nội tiết, benh vien noi tiet trung uong ha noi
Tần suất thiếu máu trong STM
Tần suất của thiếu máu ở bệnh nhân STM có phân suất tống máu thấp thay đổi khá rộng từ 4-61% (trung bình 18%).1-15 Sự biến thiên này một phần do việc sử dụng không đồng nhất các định nghĩa về thiếu máu của các báo cáo. Định nghĩa thiếu máu của Tổ chức Y tế thế giới tính đến sự khác biệt về giới trong sự phân bổ các giá trị hemoglobin (nồng độ hemoglobin < 13 g/dL ở nam và < 12 g/dL ở nữ),16 trái lại Hiệp hội Thận Quốc gia định nghĩa thiếu máu khi hemoglobin £ 12 g/dL ở nam và nữ mãn kinh.17 Những định nghĩa chuẩn về thiếu máu này không dựa trên những quy phạm về sinh lý hay dân số đã được biết. Mặc dù không thống nhất về định nghĩa, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy tần suất của thiếu máu tăng ở những bệnh nhân STM có bệnh thận đi kèm, tuổi cao, và có nhiều triệu chứng nặng hơn khi so sánh với những người ít triệu chứng hơn. Một số báo cáo ghi nhận tần suất thiếu máu cũng khá cao ở những bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn.18-20 Nguyên nhân thiếu máu trong STM Thiếu máu xảy ra khi có sự thiếu hụt lượng hồng cầu mới được tạo ra tương đối so với lượng hồng cầu già bị chết đi. Erythropoietin, một yếu tố tăng trưởng glycoprotein 30,4-kDa tạo ra từ thận, là thành phần chính điều hòa khối lượng hồng cầu và cung cấp oxygen cho mô.21-24 Erythropoietin ngăn ngừa sự chết theo chương trình của các tế bào gốc dòng hồng cầu và do đó kích thích sự tăng sinh, trưởng thành, và biệt hóa.23 Bất kỳ yếu tố nào làm thận giảm bài tiết erythropoietin hoặc làm tủy xương giảm đáp ứng với erythropoietin đều có thể gây thiếu máu.
 |
| Tần suất thiếu máu trong STM |
 |
| stm-h2 |
Thiếu máu thiếu sắt hiện diện ở < 30% những bệnh nhân STM, nghĩa là đa số bệnh nhân là thiếu máu đẳng bào, thường được xem là thiếu máu của bệnh lý mạn tính. Các đặc tính lâm sàng kết hợp với tăng nguy cơ thiếu máu ở dân số STM được liệt kê trong Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ góp phần vào thiếu máu ở bệnh nhân STM. Một số nguyên nhân quan trọng được tóm tắt trong Hình 1. Suy thận mạn thường đi kèm với STM và là yếu tố dự báo độc lập của thiếu máu. Bệnh thận mạn mức độ trung bình đến nặng (GFR < 60 ml/phút) không có suy tim, sự giảm sản xuất erythropoietin và hemoglobin có liên quan với giảm độ lọc cầu thận. Khoảng 20-40% dân số này có thiếu máu.4,9,26,27 Bảng 1. Các đặc tính lâm sàng kết hợp với tăng nguy cơ thiếu máu Tuổi cao Giới nữ Bệnh thận mạn (tăng creatinine huyết thanh hoặc giảm GFR) Giảm chỉ số khối cơ thể Dùng thuốc ức chế men chuyển Phù chân stm-h1 Một số nghiên cứu cũng cho thấy thiếu máu thường đi kèm với giảm chỉ số khối cơ thể, gợi ý những bệnh nhân suy kiệt (cachexia) có nguy cơ bị thiếu máu nhiều hơn. Nồng độ của các cytokines tiền viêm trong huyết thanh tăng cao ở những bệnh nhận STM có suy kiệt góp phần gây thiếu máu. Các cytokines tiền viêm bao gồm yếu tố hoại tử mô a (TNF-a), interleukin-1, và interleukin-6 làm phá vỡ nhiều khâu trong quá trình tạo hồng cầu, như giảm bài tiết erythropoietin từ thận, ức chế hoạt động của erythropoietin, và giảm sinh khả dụng của dự trữ sắt cho quá trình tổng hợp hemoglobin.28-31 Các cytokines tiền viêm cũng làm tăng nồng độ hepcidin, hormone peptide có nguồn gốc từ gan.32-33 Hepcidin tương tác với ferroportin và các protein vận chuyển sắt khác ở tế bào ruột để ức chế hấp thu sắt qua đường ruột qua đó làm giảm cung cấp sắt cho sự tổng hợp hemoglobin.32-33 Trên chuột bị suy tim do nhồi máu cơ tim, thiếu máu liên kết với sự hoạt hóa của con đường tín hiệu TNF-a/Fas.34 Số lượng tế bào gốc tủy xương và khả năng tăng sinh của các tế bào này giảm 40-50% ở chuột bị suy tim so với nhóm chứng. Quá trình chết tế bào theo chương trình tăng 3 lần ở các tế bào gốc của chuột suy tim có tương quan chặt với sự tăng hoạt động của TNF-a/Fas ở tế bào T và các tế bào tiêu diệt tự nhiên ở tủy xương.34 Trên bệnh nhân STM, nồng độ các cytokines tiền viêm gia tăng (TNF-a và các thụ thể TNF tan trong nước) và các chất đánh dấu viêm khác trong máu (C-reactive protein) tỷ lệ nghịch với nồng độ hemoglobin.35 Hệ renin-angiotensin đóng một vai trò không thể thiếu trong việc điều hòa thể tích huyết tương và hồng cầu. Tăng tín hiệu angiotensin II ở thận sẽ làm thay đổi áp lực oxygen quanh ống thận (peritubular oxygen tension), một yếu tố điều hòa then chốt cho sự bài tiết erythropoietin.21,24 Giảm áp lực oxygen ở các nguyên bào sợi quanh ống (peritubular fibroblasts) của vỏ thận kết hợp với tăng tăng nồng độ các dạng oxygen phản ứng trong tế bào dẫn đến tăng hoạt hóa HIF-1 (hypoxia inducible factor-1) và sự biểu hiện gene erythropoietin.36 Angiotensin II làm tăng bài tiết erythropoietin do làm giảm lưu lượng máu thận và tăng tái hấp thu ở ống thận gần.21 Angiotensin II cũng kích thích trực tiếp lên các tế bào gốc của hồng cầu ở tủy xương.37 Nồng độ erythropoietin tăng vừa phải ở bệnh nhân STM tương ứng với mức độ hoạt hóa của hệ renin-angiotensin.38 Ức chế hệ renin-angiotensin bằng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin làm giảm sản xuất erythropoietin và giảm nồng độ hemoglobin.12,39,40 Ức chế men chuyển cũng làm xúc tác cho quá trình phá vỡ của Ac-SDKP, chất ức chế quá trình sinh hồng cầu. Ở những bệnh nhân STM có thiếu máu được điều trị bằng ức chế men chuyển có hoạt động của men chuyển trong huyết thanh thấp, nồng độ Ac-SDKP tăng so với những người STM không thiếu máu.41 Huyết thanh lấy từ những bệnh nhân thiếu máu STM có nồng độ Ac-SDKP cao gây ức chế sự hình thành các nguyên hồng cầu khi cấy so với huyết thanh của những người STM không thiếu máu hay nhóm chứng khỏe mạnh. Tác động của ức chế men chuyển lên hematocrit thì phức tạp khi ức chế men chuyển có thể làm giảm sản xuất hồng cầu và cũng làm giảm thể tích huyết tương (xem phần thảo luận về pha loãng máu ở dưới). Trong các thử nghiệm lâm sàng, khi ức chế he renin-angiotensin thường kết hợp với giảm nhẹ hemoglobin có ý nghĩa thống kê.12,40,42 Thiếu máu thường đi kèm với các triệu chứng cơ năng và thực thể của sung huyết, gợi ý tăng thể tích huyết tương có thể góp phần vào thiếu máu trong STM do quá trình pha loãng máu. Trong số 37 bệnh nhân STM thiếu máu không phù, một kỹ thuật đánh dấu albumin bằng đồng vị phóng xạ để đo trực tiếp thể tích huyết tương cho thấy 46% bệnh nhân hematocrit thấp có thể tích hồng cầu bình thường, như vậy có thể quy cho thiếu máu làm tăng thể tích huyết tương và hậu quả là pha loãng máu.3 Bệnh nhân bị pha loãng máu có lâm sàng tương tự như những người có thể tích hồng cầu giảm nhưng có nguy cơ tử vong cao hơn trong quá trình theo dõi. Việc sử dụng erythropoietin nhằm làm tăng khối lượng hồng cầu ở bệnh nhân pha loãng máu có thể làm tăng nhiều hơn thể tích máu toàn bộ cùng với những hậu quả lâm sàng xấu hơn. Điều trị tích cực bằng lợi tiểu có thể làm giảm thể tích huyết tương và điều chỉnh hiệu quả hơn thiếu máu ở những bệnh nhân có pha loãng máu. Các hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu Khi không có bệnh tim thực thể, nồng độ hemoglobin giảm nặng (4-5 g/dL) kết hợp với giữ muối nước, giảm lưu lượng máu thận và độ lọc cầu thận, và bằng chứng của hoạt hóa thần kinh thể dịch.43 Những đáp ứng tim-thận này có thể do ảnh hưởng của thiếu máu nặng trên độ nhớt máu, áp lực oxygen ở giường mao mạch, và hiệu lực của nitric oxide.44,45 Mức độ thiếu máu nhẹ hơn có thể góp phần vào sự hoạt hóa thần kinh thể dịch và tiến triển của bệnh trong STM.46 Ở những bệnh nhân có hội chứng b-thalassemia, suy tim là một biến chứng thường gặp qua trung gian của các tác động huyết động học và thần kinh thể dịch của thiếu máu mạn nặng và quá tải sắt thứ phát sau truyền sắt lâu ngày.47 Điều trị sắt tích cực làm giảm đáng kể nhưng không loại bỏ được nguy cơ suy tim ở những bệnh nhân này.
Nồng độ hemoglobin trong máu là một yếu tố quyết định quan trọng sự cung cấp oxygen cho co xương vận động. Bệnh nhân STM thiếu dự trữ sinh lý để bù trừ sự giảm hemoglobin và có biểu hiện giảm khả năng hoạt động gắng sức.48 Một số nhà nghiên cứu đã báo cáo sự kết hợp giữa giảm hemoglobin với giảm chức năng nhiều theo phân loại NYHA.3,15,49 Kalra và cộng sự50 đã chứng minh mối quan hệ tuyến tính giữa giảm hemoglobin với mức tiêu thụ oxygen đỉnh ở những bệnh nhân thiếu máu STM có hemoglobin < 13 g/dL. Khối cơ tim tăng 25% ở chuột bị thiếu máu mạn.51 Một tỷ lệ nghịch giữa giá trị hemoglobin hay hematocrit với phì đại thất trái cũng được mô tả trong các nghiên cứu lâm sàng ở những bệnh nhân phải lọc thận định kỳ hoặc bệnh thận mạn trước giai đoạn lọc thận.52 Trong một phân nhóm bệnh nhân STM trong thử nghiệm RENAISSANCE (the Randomized Etanercept North American Strategy to Study Antagonism of Cytokines) với dữ liệu MRI tim, tăng 1 g/dL hemoglobin kết hợp với giảm 4,1 g/m2 khối cơ thất trái sau 24 tuần.49 Kết quả này độc lập với nghiên cứu điều trị thuốc và không cung cấp bằng chứng quan hệ nhân quả giữa những thay đổi của hemoglobin với những thay đổi về khối cơ thất trái. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên trên những bệnh nhân bệnh thận mạn, hemoglobin gia tăng với điểu trị erythropoietin nhưng không kết hợp với giảm phì đại thất trái.53-54 Thiếu máu và dự hậu lâm sàng Giảm hemoglobin trong STM được chứng minh làm tăng nguy cơ nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân.2-6,8,9,11-13,15,19,42,49 Các kết quả này gợi ý một sự liên quan tuyến tính giữa giảm hemoglobin và tăng nguy cơ tử vong. Trong các nghiên cứu phân tích hemoglobin như là một biến liên tục, giảm 1 g/dL hemoglobin kết hợp độc lập với tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong (Hình 2). Những cơ chế tiềm tàng liên kết thiếu máu với tăng nguy cơ tử vong trong STM chưa được mô tả nhưng có thể liên quan đến những biến đổi về tình trạng chịu tải của thất và cấu trúc tim, sự hoạt hóa thần kinh thể dịch, hay giảm khả năng dọn dẹp các gốc tự do. Thiếu máu cũng có thể là một dấu chứng của bệnh cơ tim căn bản nặng hơn. stm-h2
stm-h2
Hình 2. Ước lượng tỉ số rủi ro (KTC 95%) cho tử vong do mọi nguyên nhân kết hợp với giảm 1 g/dL hemoglobin. Ước lượng theo mô hình rủi ro tỉ lệ Cox có điều chỉnh các biến không đồng nhất. Các nghiên cứu của Al-Ahmad, Kosiborod và Mozaffarian ước lượng tỉ số rủi ro từ dữ liệu được công bố cho rằng giảm 1 g/dL hemoglobin tương đương với giảm 3% hematocrit. Phân tích của Mozaffarian bao gồm những bệnh nhân có hematocrit ≤ 37,5%. Anand và cộng sự không báo cáo khoảng tin cậy cho ước lượng nguy cơ. Maggione và cộng sự ước lượng nguy cơ từ 2 dân số nghiên cứu trong đăng bộ IN-CHF và thử nghiệm lâm sàng Val-HeFT. Các tiếp cận điều trị Truyền máu cho những bệnh nhân bệnh tim mạch có thiếu máu còn tranh cãi. Theo hướng dẫn của Hội Thầy thuốc Hoa Kỳ (American College of Physicians) và Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology), "ngưỡng truyền máu" cho những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ tim mạch là hemoglobin từ 6-8 g/dL.55 Trong 78 974 bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, truyền máu kết hợp với tỉ lệ tử vong 30 ngày thấp hơn có ý nghĩa ở những người có hematocrit ≤ 30% lúc nhập viện.56 Trong 838 bệnh nhân nặng (26% bệnh tim mạch), duy trì hemoglobin 10-12 g/dL không mang lại thêm lợi ích nào trên tử vong 30 ngày so với duy trì hemoglobin 7-9 g/dL.57 Truyền máu có thể đi kèm với những tai biến phụ khác bao gồm ức chế miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, dễ nhạy cảm với kháng nguyên HLA, và quá tải sắt.58,59 Với những dữ liệu về nguy cơ và lợi ích này, truyền máu được xem xét như là điều trị cấp cho thiếu máu nặng tùy từng trường hợp nhưng có lẽ không phải là một chiến lược điều trị sống còn trong điều trị dài hạn thiếu máu mạn ở bệnh nhân STM. Mặc dù nồng độ erythropoietin tăng vừa phải trong STM, nhưng mức tăng này thấp hơn so với các dân số thiếu máu khác.27,38,60 Theo đó, thiếu máu trong STM có thể đáp ứng với bổ sung erythropoietin ngoại sinh. Cơ chế chính trong đó erythropoietin kích thích tạo hồng cầu là ức chế quá trình chết theo chương trình của các tế bào gốc hồng cầu tại tủy xương.23 Thụ thể erythropoietin là một thành viên của dòng họ thụ thể cytokine nhóm I.61 Sự gắn kết của erythropoietin với thụ thể sẽ hoạt hóa các đường truyền tín hiệu chống chết tế bào theo chương trình.23,62 Các tế bào gốc hồng cầu ở tủy xương thoát khỏi quá trình chết theo chương trình sẽ tăng sinh dẫn đến sự trưởng thành và phát triển của các tiền nguyên hồng cầu và nguyên hồng cầu. Tiếp đến, sự tăng sinh tế bào lưới xảy ra và nồng độ hemoglobin gia tăng. Có 3 thuốc erythropoietin được dùng trong điều trị thiếu máu: epoetin-a, epoetin-b (cả hai đều là erythropoietin người tái tổ hợp [rHuEpo]), và darbepoetin-a.31 rHuEpo được tổng hợp đầu tiên vào năm 1985, 2 năm sau gene erythropoietin được nhân bản, và được Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép sử dụng trên lâm sàng trong điều trị thiếu máu ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối vào năm 1998.63 Các nghiên cứu trước đó trên những bệnh nhân bệnh thận mạn lọc thận định kỳ cho thấy tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 150-200 UI/kg mỗi tuần (trong 1 hoặc chia làm 3 liều)làm tăng nồng độ hemoglobin lên 10-12 g/dL trong 83-90% bệnh nhân thiếu máu có bệnh thận mạn.64 Thời gian bán hủy trong huyết tương của rHuEpo sau khi tiêm tĩnh mạch từ 6-8 giờ. Khoảng 25% liều dùng được hấp thu sau khi tiêm dưới da, nhưng thời gian bán hủy huyết tương lên đến > 24 giờ.65 Số lượng rHuEpo tiêm dưới da cần để đạt hemoglobin mục tiêu ở những bệnh nhân bệnh thận mạn ít hơn 25% liều cần dùng khi tiêm tĩnh mạch.65 Darbepoetin-a là một đồng phân liên kết N, tác dụng kéo dài của erythropoietin người được FDA chấp thuận cho điều trị thiếu máu ở bệnh thận mạn năm 2001.30 So với hai erythropoietin tự nhiên và tái tổ hợp, nó có ái lực mạnh hơn với thụ thể erythropoietin và thời gian bán hủy huyết tương gần 48 giờ, do đó khoảng cách liều điều trị duy trì sẽ dài hơn từ 1-2 tuần.66,67
Hiệu quả điều trị của rHuEpo trên bệnh nhân thiếu máu STM được báo cáo đầu tiên bởi Silverberg và cộng sự.1 Trong một thiết kế nghiên cứu mở, 26 bệnh nhân STM thiếu máu (NYHA III-IV và hemoglobin <> 45% sau 3 tháng hoặc tiêm dưới da 1 mũi nước muối sinh lý. Sắt và folate cũng được bổ sung bằng đường uống ở những bệnh nhân dùng rHuEpo. So sánh với nhóm giả dược, nhóm điều trị rHuEpo làm tăng có ý nghĩa hemoglobin (11,0±0,5 g 14,3±1,0 g/dL, P < 0,05), đỉnh hấp thu oxygen (11,0±1,8 g 12,7±2,8 mL/phút/kg, P < 0,05), thời gian gắng sức bằng thảm lăn (590±107 g 657119 giây, P < 0,004). Sự tăng nồng độ hemoglobin liên quan tuyết tính với tăng đỉnh hấp thu oxygen (r = 0,53; P < 0,02).70 Những bệnh nhân có thiếu máu do pha loãng lẫn thiếu máu thực sự với thể tích hồng cầu giảm dường như đều cải thiện khả năng gắng sức khi điều trị với rHuEpo. Trong phân nhóm pha loãng máu với tăng thể tích huyết tương, hematocrit tăng đáp ứng với rHuEpo là do giảm thể tích huyết tương. Khi mà liều lợi tiểu không thay đổi trong suốt nghiên cứu, các kết quả này gợi ý erythropoietin có tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp lên sự điều hòa thể tích huyết tương của thận.
Những tính chất về dược lực và dược động học của darbepoetin-a được so sánh trên 33 bệnh nhân STM có thiếu máu (hemoglobin ≤ 12,5 g/dL) so với 30 người khỏe mạnh.71 Darbepoetin-a được dùng mỗi tháng 1 lần với liều 20 mg/kg hay cao hơn làm tăng kéo dài nồng độ hemoglobin ở bệnh nhân STM thiếu máu mà không gây tác dụng phụ nặng nề nào.71 Hiệu quả của điều trị bằng darbepoetin-a (0,7 mg/kg tiếm dưới da mỗi 2 tuần trong 26 tuần) trên khả năng dung nạp với gắng sức được đánh giá trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có so sánh với giả dược trên 41 bệnh nhân STM thiếu máu (hemoglobin 9-12 g/dL).72 Kết quả cho thấy tác dụng có lợi của darbepoetin-a trên thời gian gắng sức và chất lượng cuộc sống khi so sánh với giả dược.72 Một thử nghiệm khác lớn hơn STAMINA HeFT (Studies of Anemia in Heart Failure Trial) thực hiện trên 300 bệnh nhân STM thiếu máu nhằm xác định có cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống hay không đã hoàn tất quá trình lấy mẫu nhưng kết quả chưa được công bố.73
Những nguy cơ tiềm tàng khi điều trị bằng erythropoietin
Điều trị bằng erythropoietin làm tăng nguy cơ tạo huyết khối. Nguy cơ này một phần do tác dụng từ sự tăng nồng độ hemoglobin, tăng độ nhớt máu hay sự tương tác tiểu cầu-hồng cầu hoặc do tác động trực tiếp của erythropoietin lên tiểu cầu hay các tế bào nội mạc.74-76 Các nghiên cứu về tỉ lệ huyết khối do điều trị bằng rHuEpo ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có thiếu máu lọc thận định kỳ cho những kết quả khác nhau.77-79 Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn nhất tính đến thời điểm hiện tại, Besarab và cộng sự77 so sánh hiệu quả của rHuEpo trên mục tiêu hematocrit thấp 30% với mục tiêu hemoglobin bình thường 42% trên 1233 bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phải lọc thận có bệnh tim mạch đi kèm. Nghiên cứu này đã phải kết thúc sớm do xu hướng tăng nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong ở nhóm mục tiêu hematocrit 30% (RR = 1,3; 95% CI; 0,9-1,9). Cơ chế chưa rõ, trong mỗi nhóm điều trị giá trị hemoglobin cao hơn thì nguy cơ thấp hơn.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh nhân thiếu máu bị ung thư cổ tử cung, điều trị rHuEpo mạn kết hợp với tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu độc lập với hematocrit.80
Điều trị rHuEpo cũng kết hợp với tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên có so sánh với giả dược ở những bệnh nhân ung thư vú và ung thư vùng đầu cổ.81,82 Các tai biến huyết khối không phải là nguyên nhân gây tử vong thường gặp trong các nghiên cứu này. Mặc dù các kết quả trên bệnh thận mạn và dân số bị ung thư có thể không đúng trực tiếp cho những bệnh nhân STM nhưng nó gợi ý cần có những thử nghiệm khác để xác định hiệu quả và độ an toàn dài hạn của các thuốc erythropoietin trên dân số STM.
Trong thử nghiệm lâm sàng nhỏ trên bệnh nhân thiếu máu STM được tóm tắt ở trên, không có tai biến huyết khối hay tác dụng phụ khác nào của erythropoietin trên gần 300 bệnh nhân.1,68-70,72 Việc dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và kháng đông ở bệnh nhân STM có thể làm nhẹ đi tác dụng tiền đông của các thuốc erythropoietin.
Dùng rHuEpo dài ngày thường kết hợp với tăng huyết áp.83,84 Các cơ chế có thể bao gồm tăng khối lượng hồng cầu làm tăng độ nhớt máu, thay đổi môi trường thần kinh thể dịch, và tác dụng trực tiếp trên cấu trúc và chức năng vi mạch.84,85 Ở những bệnh nhân bệnh thận mạn, các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp gồm tăng nhanh hematocrit trong quá trình điều trị, hematocrit ban đầu thấp, dùng rHuEpo tiêm mạch liều cao và yếu tố di truyền liên quan đến tăng huyết áp.85
Các tác dụng phụ đáng kể khác của rHuEpo được báo cáo gồm co giật và ngừng tạo hồng cầu do hình thành kháng thể chống lại erythropoietin.
Vai trò của bổ sung sắt
Mặc dù thiếu sắt chỉ rõ ràng trong thiểu số bệnh nhân STM, thiếu sắt chức năng, đặc trưng bởi giảm khả năng dự trữ sắt của ở mô để cung cấp cho quá trình tạo hồng cầu, có thể là vấn đề thường gặp trong STM.86 Một số nghiên cứu nhỏ có giá trị trên bệnh nhân thiếu máu STM cho thấy hemoglobin tăng đáng kể với điều trị bằng rHuEpo tiêm tĩnh mạch và bổ sung sắt đường uống.69,70 Hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Thận Quốc gia khuyến cáo dùng sắt đường tĩnh mạch để duy trì nồng độ ferritin huyết thanh từ 100-800 ng/mL và độ bão hòa transferrin 20-50% nhằm tối ưu hóa đáp ứng lâm sàng với các thuốc erythropoietin.17 Mặc dù dạng trình bày sucrose sắt và gluconate sắt tĩnh mạch không gây phản ứng phản vệ và thường được dung nạp tốt ở dân số bệnh thận mạn, vẫn cần lưu ý về sự quá tải sắt kết hợp với tăng nguy cơ nhiễm trùng và tai biến tim mạch.17,87,88 Cần xác định thêm về hiệu quả và độ an toàn của bổ sung sắt bằng đường tĩnh mạch trên những bệnh nhân thiếu máu STM có thiếu sắt chức năng.
Khuyến cáo cho thực hành hiện nay
Những hướng dẫn lâm sàng về STM gần đây ít thảo luận về việc đánh giá và chọn lựa điều trị thiếu máu.89,90 Với cơ sở dữ liệu đã có, cần khuyến cáo đo nồng độ hemoglobin đối với những bệnh nhân STM mỗi sáu tháng một lần nhằm phát hiện thiếu máu vì những lợi ích có thể có nếu được đánh giá và điều trị đúng mức. Việc đánh giá bao gồm đo lường sắt, các chất dinh dưỡng khác và tính độ lọc cầu thận. Đối với những người có thiếu máu trung bình - nặng (hemoglobin < 11 g/dL) và bệnh thận mạn trung bình - nặng đi kèm (GFR ≤ 60 mL/phút), hướng dẫn hiện nay của Hiệp hội Thận Quốc gia khuyến cáo điều trị bằng erythropoietin và bổ sung sắt để đạt hemoglobin mục tiêu 12 g/dL.17,27 Mục tiêu tiên phát của điều trị là cải thiện chất lượng cuộc sống. Do thiếu những bằng chứng và dữ liệu về dự hậu dài hạn và sự lo lắng về tỉ lệ tử vong tăng ở những dân số thiếu máu khác, không khuyến cáo dùng erythropoietin cho những bệnh nhân STM thiếu máu nhẹ và có chức năng thận bảo tồn.91
BS. Lê Hoài Nam - PGS.TS. Châu Ngọc Hoa - Giảng viên Đại hoc Y Dược TP.HCM
Tags: Benh vien noi tiet, bệnh viện nội tiết, benh vien noi tiet trung uong ha noi
Gout là một
bệnh rối loạn về chuyển hóa liên quan đến việc tăng sản xuất hoặc giảm
đào thải chất acid uric trong cơ thể. Có thể nói nguyên nhân trực tiếp
gây bệnh gout là sự lắng đọng vi tinh thể muối urate natri tại các cơ
quan trong cơ thể như: tại các khớp, tại tim, tại thận,...
Vi
tinh thể muối urate natri là sản phẩm của acid uric kết tủa thành khi
gặp điều kiện thuận lợi. Vì một lý do nào đó, hàm lượng purin trong cơ
thể tăng, quá trình chuyển hóa chúng thành acid uric tăng. Khi cơ thể
tạo ra quá nhiều acid uric hoặc thải acid này ra nước tiểu quá ít thì
nồng độ acid uric trong máu tăng lên, sự chuyển hóa acid uric thành muối
urat tăng theo dẫn tới sự lắng đọng những tinh thể muối urat sắc nhọn
hình kim tại các khớp, sụn, xương, tổ chức dưới da, gây ra viêm sưng
khớp và biểu hiện triệu chứng tại những vị trí lắng đọng.
Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric
Acid uric lắng tụ tại khớp
Tăng bẩm sinh: bệnh Lesch - Nyhan: do thiếu men HGPT nên lượng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ, bệnh có các biểu hiện về toàn thân, thần kinh, thận và khớp. trường hợp này rất hiếm và rất nặng.
Bệnh gout nguyên phát: là bệnh gắn liền với các yếu tố di truyền và cơ địa, những bệnh nhân này có quá trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng acid uric. Đây cũng là nguyên nhân chủ yếu của bệnh.
Bệnh gout thứ phát: acid uric trong máu có thể tăng thứ phát do những nguyên nhân sau :
- Do tiêu thụ những loại thức ăn có chứa nhiều purin (gan, lòng, thịt, cá, nấm, tôm, cua), uống nhiều rượu, bia. Thực ra đây chỉ là những tác nhân phát động bệnh hơn là nguyên nhân trực tiếp.
- Do trong cơ thể tăng cường thoái giáng purin nội sinh (phá hủy nhiều tế bào, tổ chức) liên quan đến các bệnh lý huyết học như bệnh đa hồng cầu, leucemie kinh thể tủy, hodgkin, sarcom hạch, đa u tủy xương, hoặc do sử dụng những thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh u ác tính.
- Do giảm thải acid uric qua thận: viêm thận mạn tính, suy thận làm cho quá trình đào thải acid uric giảm và ứ lại gây bệnh.
Vai trò của acid uric trong viêm khớp
Trong bệnh gout, tinh thể urat monosodic lắng đọng ở màng hoạt dịch sẽ gây nên một loạt các phản ứng:
- Hoạt tác yếu tố Hageman tại chỗ từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành kinin và kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch.
- Từ phản ứng viêm, các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozim). Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.
- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và làm giảm độ pH, môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài. Do đó, trên thực tế thấy hai thể bệnh gout: Thể bệnh gout cấp tính, quá trình viêm diễn biến trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt, hay tái phát. Thể bệnh gout mạn tính quá trình lắng đọng urat nhiều và kéo dài, biểu hiện viêm sẽ liên tục không ngừng.
Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric
Acid uric lắng tụ tại khớp
Tăng bẩm sinh: bệnh Lesch - Nyhan: do thiếu men HGPT nên lượng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ, bệnh có các biểu hiện về toàn thân, thần kinh, thận và khớp. trường hợp này rất hiếm và rất nặng.
Bệnh gout nguyên phát: là bệnh gắn liền với các yếu tố di truyền và cơ địa, những bệnh nhân này có quá trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng acid uric. Đây cũng là nguyên nhân chủ yếu của bệnh.
Bệnh gout thứ phát: acid uric trong máu có thể tăng thứ phát do những nguyên nhân sau :
- Do tiêu thụ những loại thức ăn có chứa nhiều purin (gan, lòng, thịt, cá, nấm, tôm, cua), uống nhiều rượu, bia. Thực ra đây chỉ là những tác nhân phát động bệnh hơn là nguyên nhân trực tiếp.
- Do trong cơ thể tăng cường thoái giáng purin nội sinh (phá hủy nhiều tế bào, tổ chức) liên quan đến các bệnh lý huyết học như bệnh đa hồng cầu, leucemie kinh thể tủy, hodgkin, sarcom hạch, đa u tủy xương, hoặc do sử dụng những thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh u ác tính.
- Do giảm thải acid uric qua thận: viêm thận mạn tính, suy thận làm cho quá trình đào thải acid uric giảm và ứ lại gây bệnh.
Vai trò của acid uric trong viêm khớp
Trong bệnh gout, tinh thể urat monosodic lắng đọng ở màng hoạt dịch sẽ gây nên một loạt các phản ứng:
- Hoạt tác yếu tố Hageman tại chỗ từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành kinin và kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch.
- Từ phản ứng viêm, các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozim). Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.
- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và làm giảm độ pH, môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài. Do đó, trên thực tế thấy hai thể bệnh gout: Thể bệnh gout cấp tính, quá trình viêm diễn biến trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt, hay tái phát. Thể bệnh gout mạn tính quá trình lắng đọng urat nhiều và kéo dài, biểu hiện viêm sẽ liên tục không ngừng.
Tags: Benh vien noi tiet, bệnh viện nội tiết, benh vien noi tiet trung uong ha noi
Đăng ký:
Bài đăng (Atom)
